城乡居民

基本医疗保险

一问一答

01居民医保有什么好处？

目前，我国已基本实现全民医保，建成了世界上最大的基本医疗保障网。国家鼓励居民参加基本医保，是为了维护全体居民的健康权益。基本医保不分年龄、不论病史为广大群众提供了基本、可靠和安全的医疗保障，确保广大群众能够及时就医，医疗费用能够得到分摊，参加基本医保能有效防范“因病致贫、因病返贫”风险。我国居民医保优势很多，具体体现在五个方面：一是成本低，我国居民医保2024年度缴费标准为每人每年不低于400元，平均每天1.1元，每月30多元，群众能用低成本获取对自己健康的保障。二是补助面广，所有参保群众都能享受国家普惠性参保财政补助, 参保是自己交小头，国家补大头，2024年财政补助标准每人 涨到670元，每年财政补助达到6000多亿元。对于符合条件的困难群众，国家还资助参保，每年超过8000万人。三是抵御疾病风险有优势，2023年参保居民医保人员平均住院率20.7%,而2023年全国居民医保次均住院费用三级医院、二级医院、一级医院分别为12765元、6205元、2943元，报销金额三级医院、二级医院、一级医院分别为6648元、 3994元、2172元，居民平均报销金额为4437元，10年居民医保参保费用加起来都不及一次住院报销费用。四是综合保障有优势，参加居民医保后不仅享受基本医保门诊报销、门诊慢特病报销、住院报销，还能同时享受大病保险报销，因大病住院无需申请自动报销，所以很多居民有收益却没感觉, 困难群众还可以享受医疗救助。五是基本医保服务好，除特 殊情况外，参保人无需拿着一堆票据来回奔波进行手工报销，在定点医药机构可以享受直接结算的便捷，还可异地就医，只需线上或线下提前备案，即可在外地就医直接结算。而且越来越多的城市放开参保户籍限制，大家可以凭居住证在常住地参加居民医保。

02我现在参保缴费了，有哪些待遇可以享受？

参保居民按参保年度和政策规定享受医保待遇。包括普 通门诊、“两病”门诊用药、慢性病特殊病门诊、普通疾病 住院、生育分娩医疗费用、“双通道”药品、大病保险等医疗保障待遇。简要概括起来就是“四个保”。保住院：政策 范围内报销比例达到70%左右。目前居民医保实行市地级统筹，各地的具体保障政策因各地经济发展水平、基金承受能力有所差异。总的来看，全国政策范围内住院医疗费用基金支付比例达到70%左右，基金的年度最高支付限额能够达到 当地居民年人均可支配收入的6倍左右。保门诊：普通门诊、门诊慢性病、特殊疾病以及高血压糖尿病门诊用药均可保障。在做好住院保障的基础上，各地普遍把治疗周期长、对健康 损害大、费用负担重的慢性病、特殊疾病门诊费用纳入基金支付范围，恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等还可以参照住院管理和支付。同时，普遍开展普通门诊统筹，按照费用而非病种对门诊医疗费用进行保障，依托基层医疗卫生机构将参保人在定点医疗机构发生的普通门诊费用纳入报销范围，政策范围内报销比例从50%起步。2019年起，还将高血压、糖尿病患者在基层医疗机构发生的降血压、降血糖药品费用纳入保障范围，不设起付线，报销比例达到50%以上。“两病”门诊用药保障机制目前已惠及1.8亿“两病”患者，减轻用药负担860亿元。保大病：无需另行缴费即可享受城乡居民大病保险待遇。参保人患病 住院后发生的高额医疗费支出，通过基本医疗保险报销后，个人自付费用还可以通过大病保险进一步保障。以2023年 为例，大病患者报销水平在基本医保报销基础上再提高至少15个百分点，参保患者的费用负担大大减轻。保生育：生育医疗费用待遇保障持续加强。居民医保不仅保障参保人门诊 和住院就医费用，对分娩等生育医疗费用也有保障，参保人生育分娩后可按照相关流程进行报销。近年来，国家医保局坚决贯彻落实党中央、国务院积极生育支持政策，指导各地持续加强生育医疗费用保障，各地保障水平也在稳步提升。

03一旦不参保，你将失去的待遇

1.失去财政补贴670元。2025年财政补贴增加额高于个人缴费增加额。

2.失去普通门诊保障待遇。目前大多数统筹地区都建立了居民医保普通门急诊统筹，参保人每个年度可以享受200-500元不等的门诊报销待遇，报销比例达到50%以上，一些常见病的日常用药完全可以通过门诊解决。

3.失去门诊慢特病待遇。目前大多数地区门诊慢特病病种一般达到几十种，政策范围内报销比例达到70%,年度封顶线达到2000元左右。

4.失去住院报销待遇。各地基本医保住院封顶线普遍在20万元以上，政策范围内报销比例达到70%左右。

5.失去大病报销待遇。大病保险不用另行缴费，参加基本医保，自动享受大病报销待遇。各地大病保险和基本医保累计报销一般能达到所在地区人均可支配收入的6倍以上。

6.失去医疗救助待遇。医疗救助对困难人员参保给予资助，对疾病负担较重者给予疾病救助。

7.失去医保监管的帮助。有医保监管的情况下，医疗机构和医务人员医疗行为相对更加规范，过度医疗和医疗不足远远少于医保外诊疗行为，且一旦遇到医保费用方面的纠纷, 可以向医保部门投诉和求助。

8.失去国谈药品和集采药品的价格优惠。创新药通过医保药品谈判进入医保目录后，价格大幅下降。没有医保就享受不到这个优惠价格。

9.失去新生儿的优惠政策。新生儿在出生后90天内参保，可以享受自出生之日的医保报销。

10.失去生育医疗费用报销待遇。现在不仅参加职工医保可以报销生育医疗费用，参加居民医保同样可以报销生育医疗费用。

11.失去商保直接结算的机会。很多商保产品与基本医保快速结算，快速理赔。没有基本医保，还需要自己拿着各种单据去商保手工报销。

12.失去慈善救助机会。国家医保局即将推进一单一清分，助力慈善救助资源为参保人提供服务。

13.失去其他社会资源机构救助机会。医保与农业农村乡村振兴有数据信息共享，对符合条件的防返贫监测对象开展及时救助。

14.失去“连续参保激励和基金零报销激励”。从2025年起，对连续参保满4年的人员，每多参保1年，即可提高大病保险最高支付限额至少1000元。当年基金零报销人员，次年也可以提高大病保险最高支付限额至少1000元。这个奖励远高于个人缴费的400元。